小兒物理治療簡介
中山物治系
一、物理治療定義
（Physical
Therapy）
n物理（Physio）- nature自然因子
n治療（Therapy）- to care for 照護
n藉著科學原理之運用，以預防、鑑定、評估、治療急性或慢性動作失能（movement dysfunction），達到促進人類健康與功能之衛生專業。
二、小兒物理治療學定義(pediatric physical therapy)
n運用物理治療的理論知識與技術，協助兒童促進其健康及發展
n包含18歲之前兒童及青少年，可能因各類傷害造成知覺動作問題或將來會造成知覺動作問題的危險者
三、小兒物理治療師介入範圍
n小兒加護病房之介入（neonatal intensive care unit, NICU）
n醫院系統之小兒物理治療介入（medical center）
n學校系統之物理治療介入（school system）
n學前教育機構及教養院之物理治療
四、專業團隊合作模式
n多專業團隊模式
n專業間團隊模式
n跨專業團隊模式
n合作式（修正式）專業整合模式
五、小兒物理治療師服務模式
1.直接治療
2.間接治療
3.諮詢服務
六、服務個案種類
（一）智能障礙
¨個人知智能發展較同年齡者明顯遲緩,且在學習及生活適應有顯著困難者
（二）肢體障礙
¨上肢,下肢或軀幹之機能有部分或全部障礙而影響學習者
（三）身體病弱
（四）多重障礙
（五）發展遲緩
¨未滿6歲兒童因生理,心理,社會,環境因素在知覺,認知,動作,溝通, 社會情緒或自理能力等方面之發展較同年遲緩且其障礙類別無法確定者
¨鑑定依兒童發展及養育環境評估等資料綜合研判之
n 腦性麻痺（cerebral palsy, CP）
n 發展遲緩（development delay, DD）
n 智能不足（mental retardation, MR）
n 脊柱裂（spina bifida or
myelomeningocele, MMC）
n 出生時臂神經叢損傷（birth brachial plexus
injury, BBPI）
n 染色體異常（chromosome abnormality）：唐氏症（Down’s syndrome）、Paderwilli syndrome
n 斜頸症（torticallis）
n 腦傷（traumatic brain injury or
head injury, TBI or HI）
n 先天性骨骼異常（congenital bony deformity）
n 發展性協調不能（developmental coordination
disorder, DCD）
n 高危險新生兒
七、腦性麻痺
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腦性麻痺是指幼童在出生前或出生後不久，因為直接或間接的因素，使還在發育中的大腦（未成熟階段）一處、或多處受到傷害，造成以動作障礙為主的神經發展性損傷。腦部受傷後，依受傷害區域與程度的不同，其相對應的功能控制，會有相對程度不等的問題。這些因受傷所造成的腦部傷害，本身並不會惡化，也就是說，是屬於非進行性的腦傷，但值得注意的是，雖然腦傷造成的病變不會惡化，但因病變所引起的功能障礙會隨個體成長或不當的照護而惡化（非暫時性的動作障礙）。
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腦性麻痺病因
雖然仍有許多腦性麻痺的原因並不是非常清楚，但大致上的成因可依受影響的時期，分為下列三種：
1.出生前：可能因為懷孕期間（尤其是早期）發生的疾病或服用的藥物所引起。如：德國麻疹、帶狀皰疹、感染、基因突變、先天腦部畸形，孕婦在懷孕期間有無法控制的糖尿病以及高血壓，或服用不當的藥物等。
2.生產過程中：因為生產過程中的產程過久、產中感染或早產，使嬰兒在生產中或產後無法有充分的呼吸，以得到充分氧氣的供應，對腦部造成傷害。
3.出生後：因為腦部外傷直接傷害到腦組織，或因為腦部感染、腦炎、或腦膜炎等原因，造成腦部缺氧或出血，間接造成腦部的損傷。
l 腦性麻痺的分類
一、根據動作障礙型式分類（AACP）
1.痙攣型spastic type：
這是腦性麻痺孩童中最常見的一個類型，約佔50%-75%。這類孩童由於肌肉張力過強，造成肌肉的僵硬或緊縮，使動作比較緩慢或笨拙。所以孩童很難有大角度的或各種方向的肌肉控制及動作，也因此容易有畸型或攣縮產生。當孩童情緒急躁、過分用力、或動得比較快時，肌肉僵硬的情況會更加明顯
2.徐動型athetoid type：
佔12%-15%。徐動的意思是沒有控制的動作，通常這類型的孩童四肢或臉部，會有不自主的跳動或緩慢的扭動。由於不自主動作的影響，孩童可能會從某一個不正常的肌肉僵硬姿勢突然變為軟趴趴，因此，孩童的穩定性平衡姿勢能力很差，但也很少有關節攣縮或變形產生。如果臉部肌肉也受到影響，孩童多半會有發音上的困難；另外，這類型的孩童也可能會有聽覺方面的障礙而造成講話上的困難。
3.協調不良型ataxic type：
佔1%-13%。這類孩童的姿勢不穩、平衡控制不好。這種不穩定的動作容易出現在嘗試走路、單腳平衡或用手作一些精細操作時。由於他們平衡功能較差，因此，協調不良型的孩童要發展到獨立行走會比較晚一點。
4.僵直型rigid type：
這種孩童由於屈肌與伸肌持續的收縮，使各種阻力均呈現在關節活動的中間位
置。無論朝哪個方向移動，肢體都很僵硬。
5.顫抖型tremor type：
患童會在頭部或四肢有細微的非自主性晃動。
6.低張力型hypotonic type
7.混合型mixed type--徐動加痙攣或協調不良加痙攣
8.無法分類型
二、根據身體受損部
1.單肢麻痺monoplegia
2.下肢麻痺paraplegia--易與雙邊混淆
3.半身麻痺hemiplegia：就是只有半邊的身體受到影響。通常上肢會轉向內側，腿部或腳會向內轉，而且膝蓋會彎曲，一般患者會惦起腳尖。
4.三肢麻痺triplegia
5.雙邊麻痺diplegia--下肢比上肢嚴重早產兒。通常四肢都有問題，可是下肢問題比上肢問題更為明顯。雙下肢通常兩腳相夾而且向內轉，兩腳同時惦起腳尖。
6.四肢麻痺quadriplegia：全身都受影響，通常下肢比上肢嚴重或上肢下肢一樣嚴重。頭部控制不好，兩手臂內轉，手掌握拳，兩腿向內夾並內轉，惦腳尖。
三、根據功能障礙
1.輕度：日常生活或就業都可獨立,僅有異常動作型態
2.中度：經治療或有輔具後就能生活自理或就業
3.重度：需依賴他人協助
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腦性麻痺症狀
腦性麻痺引起的症狀，除了主要的自主動作控制與協調障礙之外，因為不同的受損部位，還容易有語言、聽力、視力等障礙或癲癇的產生，也因此，常伴有智能不足與學習障礙的發生，間接引發家庭或社會的問題。隨著年齡的增加，雖然腦部的受損並不會惡化，但引起的功能障礙會越來越明顯。常有的症狀主要有下列：
1.異常肌肉張力：肌腱反射增強，肌肉也會有異常的伸展性和痙攣（會受動作的速度所影響）的現象，一般在四肢呈現張力過強，在軀幹呈現張力過低的現象。
2.異常動作型態：在神經肌肉系統方面，會有不良的肌肉控制，無法選擇單一要收縮的肌肉、且容易有肌肉共同收縮的情形；姿勢改變或做動作時的調節與平衡不良，如：姿勢改變前，無法做出穩定身體的控制能力。除此之外，發展過程中，一些原始反射也容易過度增強，加上在肌肉骨骼系統方面，會有肌力不足、不正常肌張力等現象，使表現出來的動作型態不精確、不穩定，異於正常人。
3.動作功能障礙：因為上述原因，尤其是肌肉控制的問題，間接導致孩童在移動身體、維持身體姿勢，甚至日常的功能性活動上，會有困難。依照障礙的嚴重程度，會造成輕度（可做功能性的動作，但動作型態較不正常）、中度（需要有輔具的幫助，才能完成功能性的動作）或重度（需要他人的協助才能完成功能性的動作）的功能障礙。
4.感覺統合功能障礙：除了觸覺、疼痛覺、本體感覺可能受到影響外，因為腦傷直接造成或由動作障礙、智能不足等原因間接造成過度敏感，或敏感性過低的現象。
5.智能不足：有些會伴隨有智能不足的情形，而有認知上的障礙。但也有部分腦性麻痺兒童的智力發展是正常的
n常見併發症
視覺障礙（26%）、聽覺障礙（8%）、語言障礙（61%）、感覺障礙（40-70%）、智能不足（62%）、癲癇（32%）、情緒與行為問題（64%）、攣縮與畸形（80%）、多重障礙（包含動作、語言、智能、人際社會、癲癇、關節攣縮或畸形、視障、聽障）
l 視覺障礙對兒童發展的影響
1. 常見視覺問題
2. 視力(影像清晰度)-視覺辨識及搜尋
3. 眼球動作 -定視 追視
4. 視野-空間移動及搜尋
5. 視知覺-與環境互動、學習
6. 6歲前無矯正造成弱視
7. 對感覺動作期影響
8. 對動作知覺影響
9. 對知覺認知影響
腦性麻痺患者在動作上常見的問題為:發展遲緩或停滯、異常的動作與姿勢、動
作費力、消耗能量高、攣縮與畸形、肌力張力異常、兩邊功能不對稱、平衡反應缺損、肌肉協調能力差、不正常反射如:墊腳、腳交叉、手握的緊、仰臥時身體僵直、頭習慣性歪向一邊等。另外,由於常因動作造成挫折感,或是欠缺對環境探索的好奇心及家人的過度保護,腦性麻痺患者往往缺乏運動之動機。
l 物理治療原則
針對腦性麻痺患者的動作問題,物理治療需注意下列原則:
1. 早期診斷、早期治療。
2. 完整且定期的評估,並針對評估結果擬定個別化訓練計畫。
3. 儘量將治療計畫融入日常生活活動中,錦訓練計劃較實際可行,且易見成效,也不會造成照顧者太多的負擔。
4. 大致依循動作發展次序訓練,由頭至腳,由簡而繁。
5. 提供正常的感覺刺激,並誘發主動性。
6. 調整肌肉張力使其正常化。
7. 建議適當的輔具。
8. 避免次發性併發症如:攣縮。
9. 強調整體動作模式,而非單一關節活動。
10.
與醫療團隊溝通與合作。
11.
著重父母諮詢與家中指導計畫。
八、高危險新生兒
l 科技進步使早產兒存活率增加
l 出生時懷孕週數<37 wk ,體重<1500g
l 低體重兒：出生體重低於2500公克, 1500公克, 1000公克
l 早產兒在生理上的劣勢
---呼吸系統發育未成熟
---神經系統發育未穩定
---其他系統
l 早產兒
容易有慢性長期性的發育與發展問題
腦性麻痺
---聽力障礙
---視力障礙
---學習障礙
---注意缺失與過動症
---發展性協調障礙
l 預後
n(美國)50% 正常、35-40%輕中度 (IQ 70-90)、10-15% 重度 (IQ<70)（視力、聽力障礙、行為異常）
n台灣地區極低出生體重兒至矯正年齡2歲之神經發展預後
n70%正常、35-40%輕度、11% 中度9%重度
九、發展性協調障礙兒童
l 發生率---5-8% 的學齡兒童有動作發展、動作學習遲緩與功能笨拙的情形
l 其他名詞混用---輕微腦傷兒---感覺統合障礙---笨拙兒童---學習障礙
l 在從事需要動作協調能力的日常活動時表現低於預期
l 動作失調的情形嚴重影響學校表現與生活自理能力
l 並非一般內科問題所造成
l 如果已經存在有智能不足的現象時，動作困難的問題更嚴重
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發展性協調障礙臨床特徵
1.動作協調的缺失
---容易碰撞物品
---容易跌倒或被絆倒
---為了增加動作準確度而放慢動作速度
---握筆的能力差
---可能會觀測到一些輕微的“不顯神經徵兆”
2.無任何可以診斷的神經缺損
3.影響體能活動同儕互動和居家生活自理的能力與參與意願
4.低自尊低自信
5.動作笨拙的情形並不會隨年齡的增長而改善
6.發生在早產兒的機率較一般孩童高
7.常出現的合併症
---學習障礙
---注意力缺失過動症
8需要醫療與教育團隊的介入
十、新生兒臂叢神經損傷
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是一種周邊神經損傷
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影響上肢的活動
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感覺神動作都受影響
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肢體發育遲緩 會比好測肢體短小纖細
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影響早期動作的發展
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影響雙手協調動作的發展
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造成原因不明但容易發生在
---過大的嬰兒
---多胞胎
---難產
---產前母親曾用較多鎮定或止痛劑
十一、治療目標
n 協助障礙兒童之家庭恢復心理平衡
n將治療計畫融入日常生活中
n根據發展提供生活經驗
n防止次發性併發症
n提供特殊技能訓練以協助其獨立
n促近各方潛能完全發輝
n引導患童面對殘障滿足享受人生
十二、治療方式
n運動治療
n操作治療(徒手治療)
n電熱療
n其他相關專業療育方法(特殊教育,音樂,舞蹈….)
十三、運動治療
n感覺刺激
n誘發運動
n墊上運動
n肌力訓練運動
n耐力訓練
n平衡訓練
n步行訓練
n被動關節運動
n水療
n馬術治療
n擺位
n輔具諮詢
n居家環境安排
十四、示範
l 感覺刺激（觸覺刺激）
Leib SA (1980)，28位早產兒（birth weight 1280-1800g）分成2組，實驗組在早期給予適當之感覺刺激，控制組不給於任何額外刺激。矯正年齡6個月時以貝萊氏嬰兒發展量表測試。結果實驗組於動作發展及智能發展上，皆顯著優於控制組。顯示早期給於早產兒適當之感覺刺激將有助於各方面之發展。
l 按摩的好處
1.可促進親子關係：利用嬰兒按摩的時候,給予嬰兒語言及表情的刺激。
2.可刺激嬰幼兒免疫、循環、消化、排泄系統。
3.嬰幼兒的情緒較為穩定（包含放鬆、睡眠、舒適）：剛出生的嬰兒生理調節尚未成熟，故身體容易因為不舒服而哭鬧，此時利用嬰兒按摩可使小嬰兒較為放鬆。
4.使嬰幼兒智能發展較為良好。
5.提供親子獨有的的親密時刻，作直接的身体接觸和情感表達。
6.助長親子間的信任感
7.培養父母育兒的自信心
8.舒緩嬰幼兒的高血壓和焦慮
9.改善嬰幼兒的膚質
10.為嬰幼兒的動作協調和靈活作最好的準備
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按摩前做好準備
1.成人的按摩主要是促進血液循環和組織迴流，所以多是由 遠端做到向心處，但是嬰兒按摩是要以嬰兒的感覺舒服為重，故多由近端作到遠端，以順著毛髮的的方向作。
2.操作時，須先將嬰兒的衣服脫光，可把嬰兒放在柔軟的浴巾上，室溫須保持在18∼25度。
3.操作時，父母的手部須放輕鬆。
4.檢視您的呼吸是否平順、輕鬆。
5.經常補充手上的油。
6.注視孩子的眼睛，對孩子說話、唱歌。
7.可在任何時候暫停按摩，然後隨時再繼續。
8.可讓嬰兒先習慣十分鐘的簡易按摩，再進展到下一個階段，接受全套的嬰兒按摩。
9.不必每次都作完全套的按摩。
10.完成全套按摩後，用柔軟、清潔的毛巾，擦掉餘留的油，同時清潔嬰兒皮膚，自己手上的油也必須清潔。
11.作完全套按摩的時間，不超過二十分鐘。
12.一天多次的嬰兒按摩是無妨的。
l 按摩禁忌
1.不要在孩子睡眠時作按摩。
2.如果嬰兒在生病時可能不想按摩，此時可以給予擁抱。
3.按摩過程中，若嬰兒呈現情緒不安反應或異常得疲倦感，則代表嬰兒按摩刺激力道過強，應立即停止按摩。
4.注射疫苗後，須等待超過48小時，若48小時後嬰兒情況良好，可避開注射的部位給予其他部位的按摩。
5.有皮膚病的嬰兒禁止給予按摩，以免皮膚病的擴散和惡化。
6.如果嬰兒在按摩過程中哭泣，則立即停止按摩。
l 按摩油的選擇
事實上嬰兒按摩時介質的使用，主要的功能是為了減少母親和嬰兒間的摩擦阻力，我們無論使用哪一種介質，都應該事先進行皮膚測試，測試的方法為先在嬰兒一小塊皮膚上抹一小滴油，等待30分鐘，30分鐘後如果該處出現紅色疙瘩，同時約1∼2小時才會消失，就表示嬰兒會對這種油產生過敏，則必須改用別種產品的嬰兒油；一般使用的按摩油可分為兩種：
1. 基礎按摩油（即為有機油）
有機油含有大量的對皮膚有益成分，而且又不會阻礙皮膚的呼吸、不影響皮膚的彈性，又容易被吸收，可清除嬰兒皮膚上的死細胞，作汰舊換新的功能。其包含椰子油、杏仁油等。
2. 揮發性植物油
是一種高度精練而且效力強的油，有些特殊的香味可以用來舒緩症狀，不過使用這種油時需特別注意，因為這種油具有揮發性，會使嬰兒的體溫降低，而剛出生的嬰兒對溫度的調節尚未健全，所以剛出生的嬰兒不宜使用，在出生兩個月以上的嬰兒使用前也必須稀釋過。包含：玫瑰油、茶樹油等。
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下肢的腿部按摩
1.手抹上充足的油，握著孩子的踝關節，輕輕地甩動他的腿，然後握著腿，從大腿往下至腳，作拉滑動作，雙手交替作力量要平均、穩定。每條腿重複作數次。作的時候，要像遊戲一樣有趣，其間或輕輕再甩動其腿。
2.用內側手握著孩子的踝關節，用外側手自其大腿部位開始按摩，從正面到背面，從大腿上部到膝部。反覆作數次。
3.把您的手腕以下完全放鬆，然後一手握住孩子的踝關節，另一手握住膝關節，往小腿、踝關節處，作向下拉滑動作，雙手交替作。反覆作數次。再用手掌從大腿起，作拉滑動作，下至踝關節，雙手交替作，反覆作數次並輕輕甩動其腿。
4.把孩子的腿彎成腳掌向內、膝蓋向外，在膝蓋處輕輕向下壓，觸及地板。用外側手握住孩子的膝蓋處，用內側手握住其大腿，輕輕擠壓膝關節，並用拇指按摩大腿內側。反覆作數次。再用手拘握住踝關節甩動腿部；用雙手交替自大腿拉滑至踝關節，作二、三次。
5.把孩子的腿彎成腳掌向內、膝蓋向外，用內側手握住其小腿，把腿向上抬，朝他的肚子的方向輕壓；用外側的手掌按摩其臀疲及大腿背面。重複作幾次。
6.再把腿拉直，輕輕甩動；用雙手交替自其大腿拉滑至踝關節，作二、三次。完成一腿的按摩後，甩一甩您的手，放鬆肩膀。為另一條腿作同樣的按摩前，先確定您自己坐得很舒適。
7.雙手分別握住孩子的踝關節，以有趣的方式，如同踩腳踏車一樣，夜替讓一腿完全彎曲，另一腿伸直。
8.將雙手再補充油。分別從正面握住孩子的大腿，向後、向下環繞到膝蓋背面、拉滑至小腿，最後到腳部。重複作數次。
9.反覆作步驟7踩腳踏車的動作三; 四次，把腳掌相互拍，親吻腳掌並向腳掌吹氣。
10.把腿彎成腳掌向內、膝蓋向外，用一手同時握住孩子二個腳掌，把腿向上抬，朝他的肚子的方向輕壓。
11.讓孩子保持前項姿勢，握住他的腳，輕輕左右搖晃，如此作的時候，同時用另一隻手按摩孩子尾椎處。
12.把孩子的二腿拉直，輕緩甩一甩。
13.手再補充油。用雙手由孩子身體二側，自腋下往下拉滑，到腰際、髖關節，最後至小腿側。反覆作四、五次。
l 背部和脊椎骨按摩法
※把嬰兒放成趴的姿勢
1.雙手抹上充足的油，並排撫揉孩子的肩部後，遺漸下滑至脊椎底部。重複幾次。
2.五指拼緊，使手掌成杯狀（手腕部放鬆，僅用手部的重量即可），自肩部起輕柔但快速地拍打，向下至脊椎底部。反覆拍打二、三次。嬰兒都喜歡背部拍打的動作，如此可強化其背肌。
3.二手交替，自孩子的肩部開始撫揉，下至尾椎部。反覆作三、四次。
4.雙手再補充油。用一手握住孩子靠肩膀處的上臂，另一手把他的手臂往後、往下拉到身體的側邊。
5.延續上述動作，原本握孩子肩膀的手滿換到肩膀下。雙手握住孩子的手臂，交替拉孩子的手，從上臂滑到手腕部。反覆三、四次。之後，把這隻手放到身體前方，支撐上半身體重。換另一隻手臂來作按摩。
6.雙手再補充油。孩子俯臥，雙手放在身體前方。您的雙手同時放在他的肩膀上，往後拉，您的手順勢往下拉其手臂向後，讓他的手自您的手掌中溜走，再把他的手放回原處。這項運動可大大強化其上背部，開擴胸及肩部，對孩子建立正確的姿勢及體態，極有幫助。
7.您的手放輕鬆、手指微開，在孩子的下背部和尾椎部，畫大圓圈作按摩。反覆作數次。
8.雙手再補充油，交替自孩子的大腿上端，往下拉滑至小腿處。
9.用外側手由孩子大腿前，稍微向後抬，內側手把孩子的小腿後彎，再由腳背處往臀嗆方向輕壓。
10.內側手維持不動，外側手在大腿前側和後側間，來回撫摸三、四次。
11.把腿拉直，手掌握住大腿，雙手交替往下拉滑至小腿，反覆二、三次，再按摩另一條腿。
12.雙手放鬆，並排放在肩部，輕輕地向下拉滑至背，再下至腿部。反覆作二、三次。
13.手指併緊，手掌拱成杯狀，手腕放鬆，輕輕拍打，從孩子上背部開始，往下至下背部、腿部等處。
l 腹部按摩
1.四指併攏，以指腹在孩子的肚臍周圍以順時針方向，輕輕畫圓圈做按摩，反覆3-5次。
2.將手放鬆，把手掌貼再孩子腹部，以順時針方向畫圈，反覆3-5次。
3.將手拱成杯狀，用手腕向旁邊推過去，在用指腹輕輕拉回來，也可在此姿勢下左右搖晃小孩，但不可用力向下壓。
4.用相同方法但換成兩手交替按摩腹部的側邊
十五、拉筋（被動關節運動）
保持關節於正常角度避免變形，一天20-30下，每次維持6-10秒。最好於兒童洗澡後來執行，執行動作時需緩慢。
（1）肩關節屈曲
兒童仰臥，一手放在肩部，另一手握住手腕，將手臂往頭部方向移動，保持手肘伸直。
（2）肩關節外展
兒童仰臥，一手放在肩部，另一手握住前臂，將手往側邊打開，注意肘關節需保持伸直。
（3）肘關節屈曲及伸直
兒童仰臥，手肘伸直、手臂外展，一手穩定手肘，一手握住手腕，將前臂彎曲後再伸直。
（4）髖關節外展及內收
兒童仰臥，一手穩定骨盆，一手抓住腳跟，將腿盡量往外側打開，再回來（膝關節需伸直）。
（5）踝關節屈曲（ankle dorsiflexion）
兒童仰臥，一手穩定大腿，一手抓住腳跟，將腳掌盡可能往頭部方向移動。