心血管相關疾病概論
中山
壹、基本生理學概念
貳、心血管相關疾病
1. 缺血性心臟病
2. 非缺血性心臟病
3. 血管病變
4. 其他
叁、心臟病的症狀
1. 一般症狀
2. 心肌梗塞
3. 心臟衰竭
肆、心肺復健與心臟血管疾病
壹、基本生理學概念
1. 心臟：
心臟血管系統的功能是將血液輸送到身體的每一部分。藉由這液體之媒介，將氧氣送到各組織，並且將細胞的廢棄物（包括代謝所生的二氧化碳）移除。血液循環的驅動力量是來自心臟的幫浦能，基於心臟房室有規律的收縮、放鬆週期。心臟約拳頭大小，重約300公克，主要是由肌肉和瓣膜組成。
2. 血管及淋巴系統：
血流所經的血管系統是一個複雜分支的公用車道，當中最小的解剖分段是微血管。在微血管床的水平，管內的血和外在的間質組織進行了大量的交換。淋巴系統則是體內的另一個循環系統。它如同微血管在組織中出發，進而匯成大管路，使得組織液回到血液循環的靜脈系統。
某些器官心臟血管設計得很特別。肺臟循環（即流經肺臟之血液）是血液充氧及氣體廢物交換的地方。因為心臟的作用須要高代謝活動力，它亦需要相當的血流，其乃由心臟外表的冠狀動脈供應。這個循環系統是以特別調節的方法來達到符合它氧氣輸送的代謝要。腦部的血液循環亦是特別的，重要的是維持血流以及一個相當不穿透性的腦－血障壁來阻止大分子的交換。由身體其他循環器官看來，心臟血管系統是一個相當複雜的液體動態網路。它的血流以及靜水壓力之分佈調節相當好。這系統的機轉則是和其調節行為密切相關。
3. 血液：
是心臟血管系統中的流體介質。水性懸浮的細胞有幾個功能。紅血球有血紅素以可回復的方式結合氧分子。血小板是相當小的血液成分，由於其生化之特性，可幫助癒合心臟血管床的破裂，且參與纖維素的形成，癒合受傷的部位。白血球，一般說來，扮演循環系統的防衛者角色，阻止外來物質的侵略。
4. 心臟的節律性
心肌組織具有興奮性、自律性、傳導性和收縮性四種生理特性。心肌的收縮性是指心肌能夠在肌膜動作電位的觸發下產生收縮反應的特性，它是以收縮蛋白質之間的生物化學和生物物理反應為基礎的，是心肌的一種機械特性。興奮性、自律性和傳導性，則是以肌膜的生物電活動為基礎的，故又稱為電生理特性。心肌組織的這些生理特性共同決定著心臟的動。組織、細胞能夠在沒有外來刺激的條件下，自動地發生節律性興奮的特性，稱為自動節律性，簡稱自律性。具有自動節律性的組織或細胞，稱自律組織或自律細胞。組織、細胞單位時間（每分鐘）內能夠自動發生興奮的次數，即自動興奮的頻率，是衡量自動節律性高低的指標。
貳、心血管相關疾病
1.缺血性心臟病
定義
心臟位於胸腔與肺之間，是體內最強壯的肌肉。它的功能是接受來自肺的充 氧血，和將血經由動脈送至體內所有器官。供血給心臟主要靠三條主要冠狀動脈：右冠狀動脈、左前下行動脈、和旋動脈。
動脈粥狀硬化是因血液中膽固醇在動脈管壁內形成的脂肪沉積（小凝塊），這種造成動脈變窄的情形叫狹窄化，最後會降低流至心臟的血流。冠狀動脈疾病起因於脂肪過多沉積在供血至心臟的動脈管壁內。由於這個過程（動脈粥狀硬化）使得狹窄的動脈無法提供正常的血流到心臟。當症狀越來越糟，心臟正常功能會逐漸受到影響。冠狀動脈疾病有時叫做動脈硬化。
症狀
許多有冠狀動脈疾病之患者幾乎沒有症狀，直到他們的心臟功能已嚴重地受到影響。冠狀動脈疾病的症狀包括：
�h胸痛（心絞痛）
�h呼吸變短
�h虛弱和疲倦
�h心悸（感到心跳不規則）
�h頭昏眼花
引起的原因
1.遺傳
2.高血壓，糖尿病
3.高膽固醇，高血脂
4.抽煙
5.肥胖症
6.精神緊張，生活忙碌
7.服用口服避孕藥
8.男性
常見檢查：
一.胸部ｘ光：可看出心臟肥大或肋膜腔積水
二.心臟超音波：可看出心臟活動收縮的情形
三.心電圖：由心電圖波形變化來幫助診斷阻塞部位
四.24小時連續性心電圖：依波形的改變以確定阻塞部位
五.心導管：可了解血管阻塞及狹窄的程度
治療：
1.氧氣治療：緩解冠狀動脈內缺氧的情形
2.主動脈內氣球逆行博動器：幫助心臟做工打出血液
3.冠狀動脈擴張術(俗稱通血管)：打通阻塞部位
4.冠狀動脈繞道手術
2.非缺血性心臟病
心肌炎
心肌炎是心肌的局限性或彌漫性病變，可為全身疾病的一部分，發病原因很多，有感染性心肌炎，如病毒性、細菌性感染引起；風濕性心肌炎等。本病表現輕重不一，輕者可無自覺症狀，或稍有疲乏無力感。症狀明顯的特別是年長兒可訴心前區不適、心悸、頭暈及面色蒼白、噁心、嘔吐，甚至出現呼吸困難。重者可出現心源性休克，急性心力衰竭。
心肌病
心肌病泛指各種心臟病累及心肌而引起心肌肥厚、擴張、纖維化的，其表現為心悸、乏力、頭暈、呼吸困難，檢查上會有心臟擴大，心力衰竭，心律失常等。
心包炎心包炎(心臟周圍囊腔的炎症或損傷)所導致的疼痛常在病人平臥時加重，而在坐位或前傾位時減輕，運動不會使疼痛加重。由於可能存在胸膜炎，故呼吸可能會加重或減輕病人的疼痛。
動脈瘤有時這種病損可能發生在大動脈，特別是主動脈。主動脈的過度伸展或膨隆部分(動脈瘤)突然出現滲漏，或者內膜輕度撕裂，血液滲漏入主動脈夾層。這些損害可導致突然的嚴重疼痛。疼痛可發生在頸後、肩胛間區、下背部或腹部。當動脈撕裂或破裂時，病人出現劇烈銳痛，這種疼痛來去匆匆且可能與身體活動無關。
先天性心臟病
大約每一千次生產中，有九個小孩會合併有心臟血管系統的異常。常見的先天性心臟病有：
(1)心室中膈缺損
(2)心房中膈缺損
(3)開放性動脈導管
(4)肺動脈瓣或主動脈瓣狹窄
(5)法洛式四重畸形...等等
除了極少數例子，如德國麻疹症候群，胎兒酒精症候群以外，大部分先天性心臟血管異常的原因並不清楚。
先天性心臟病的診斷依據病史、理學檢查、心臟超音波檢查、心導管術及手術發現。由於外科手術方法的進步及經心導管術的迅速發展，配合積極的內科治療，大部分患童若能早期發現治療都得以繼續生存。
3.血管病變
周邊動脈疾病
周邊動脈疾病，主要是動脈狹窄，下肢又比上肢常見，好發於老人、吸菸、糖尿病、高血壓及高膽固醇病人，常見的症狀為手腳痛、麻、易疲勞或有間歇性的跛行，通常在運動後症狀加重，休息可緩解，嚴重的病人會有四肢冰冷、發紺、肌肉萎縮，甚至下肢傷口潰瘍而最終造成截肢，有些糖尿病病人即因血糖控制不良，下肢動脈阻塞性疾病及感染而需截肢。診斷上可先偵測病人上下肢血壓比(Ankle-Brachial Index-ABI)，或做運動試驗。本院心臟血管內科目前有超音波檢查可以用非侵襲性的方式檢測出血管狹窄之處及血流的變化，以便早期處理。
治療方面，若病人有以上危險因子必須嚴格控制血壓、血糖及膽固醇，有糖尿病患者必須注意足部傷口，此外戒菸及穿合適的鞋子也是十分重要的，藥物方面抗血小板及血管擴張藥物對病人症狀的緩解已有進步，若病人阻塞嚴重或藥物治療無效目前可像狹心症病人接受氣球擴張術或支架置放術的治療。
周邊靜脈因血流較動脈慢，故易形成血栓，特別是有服用女性避孕藥者、長期臥床病人、接受骨科或泌尿道手術、腫瘤病人及懷孕婦女。
當自己發現有單側下肢腫大時，要特別小心，此外有些人會表現小腿疼痛或下肢溫熱情形。診斷上可藉由理學檢查及之前提到的血管超音波做正確診斷，下肢靜脈檢查病人最怕沒有早期診斷而使血栓上行至肺部，造成可能致命的肺栓塞。治療方面除了控制以上危險因子，避免長期臥床外可加上抗凝血劑之給予，以降低血栓擴大的危險，進而減少肺栓塞的發生。一般需長期服用抗凝血劑三至六個月，同時要穿彈性襪。
淋巴水腫
淋巴水腫是乳癌病人手術後常見的合併症之一，如何適當的預防及處理淋巴水腫，以避免感染或日後影響上肢的功能是不能忽視的議題。
人體全身都佈滿了淋巴管，人體80%的組織液都是由淋巴系統回流到靜脈系統，保持良好的回收功能極為重要。當接受過開刀而去除大量的淋巴結、作過放射治療、有過術後感染、或任何一段淋巴管有阻塞、壓迫都會造成淋巴回流障礙，使淋巴液無法有效的回收，而堆積在皮下組織裡面，形成淋巴水腫。淋巴液沉積在皮下太久，患側胸口或手臂會出現紅腫熱痛或純粹腫脹的現象。更嚴重的第2期或第3期淋巴水腫，堆積太久的淋巴液會與皮下結締組織結合而形成纖維化，皮膚外觀會出現腫脹、硬化、無彈性，且容易助長細菌的生成，造成細菌感染或發炎。目前仍沒有有效的藥物或移植手術可根治已經受影響的淋巴系統。當無法保持各區淋巴系統的完整性時，保養與適當的疏通所剩的近端深層淋巴管，有助於淋巴液的回收。歸納治療淋巴水腫的重點如下：
1.良好的皮膚照顧：
避免患側肢有傷口；在水腫側肢體不要打針、放血，避免燒燙傷、皮膚乾裂。
2.淋巴引流按摩：
這是一種淺層的按摩手法，利用手與皮膚的接觸促進淋巴管收縮，使淋巴液導向附近有功能的淋巴系統。引流方向是由肢體末端向心按摩，上肢水腫時，由手背向手臂輕輕按摩即可。
3.使用繃帶與壓力手套：
按摩後穿戴低彈性材質的繃帶或壓力手套可加速淋巴液的回收。 在治療期間建議每日密集式包紮繃帶1到2個月，以不引起皮膚過敏或不適為原則（請您的物理治療師作適切之建議與指導）。治療結束後之保養期間建議繼續穿戴壓力手套2到3個月，以預防患側肢體再度腫脹。
4.治療性的運動：
使用低彈性繃帶或壓力手套期間，可由治療師設計適合的專屬運動，以避免患側肢體的運動傷害。
總而言之，要預防淋巴水腫的產生，首先要儘量減少干擾淋巴回流的因子，如穿戴過緊的衣物、手飾、或避免局部的壓迫。其次要減少淋巴液突然大量釋出，例如患側肢體過度勞累工作、長時間浸泡熱水、深部重壓按摩或局部有傷口、感染等，都有可能會使血管擴張淋巴液釋出，造成不必要的腫脹。
當然，不要因為害怕會產生淋巴水腫，而太嚴格限制日常生活活動，只要定期檢查患側肢體是否有腫脹，並配合給予的建議作事先的預防，就可以把副作用降到最低。
4.其他
高血壓
高血壓的致病因素及預防措施主要有：
（1）遺傳因素
高血壓病有明顯的家族聚集性。父母都有高血壓病史者，其子女高血壓患病率為無高血壓家族史的兩倍多。高血壓病為多基因遺傳，其遺傳程度受環境等各種後天因素的影響而且變化較大。
（2）肥胖與超重
很多研究證明，體重與血壓有明顯的關係。超重及肥胖的人患高血壓的危險性高於體重正常者。目前認為體質指數（BMI）是一個較好的評價體重是否正常的指標：
體質指數(BMI)=體重(公斤)/身高的平方(米平方)
體質指數正常值為18.5~25.0公斤/米2。當體質指數為25~29.9時為超重，30~34.9為一級肥胖，34~39.9 為二級肥胖，40以上為三級肥胖。維持體質指數在正常範圍對抵抗疾病，降低心腦血管發病率，維持正常血壓具有重要的作用。造成肥胖的根本原因是能量相對過剩，就是說由於能量攝入多於消耗所引起。因此，增加體育活動，適當限食，維持理想體重，是預防高血壓的主要措施之一。
還有一些人體重並不太重，卻大腹便便，形成腹部肥胖，就是俗稱的橄欖形體型。這種體型的人患糖尿病、高血壓病、冠心病的危險性明顯高於體態勻稱者。
（3）鹽攝入過多
人們天天離不開的調味品，如食鹽、醬油、黃醬、辣椒醬及鹹菜中含有大量的氯化鈉，在體內分解為氯離子和納離子。過多的鈉進入機體，刺激“腎素—血管緊張素—醛固酮系統激素”分泌增加，引起細小動脈痙攣，血壓升高。同時，由於鈉鹽吸附水分，大量鈉鹽進入體同，在腎臟的保鈉排鉀功能作用下可導致水鈉瀦留。
食鹽攝入量平均高達13~17克/日，遠遠超過了世衛組織提出的6克/日的限量。因此，改變飲食習慣，減少食鹽攝入量，對降低高血壓的患病率極為重要。
以三口之家為例，食鹽的消耗量應該控制在300~350克/月以下，醬油1~1.5瓶以下。由於鹹菜、熟肉製品、豆製品等食物已經加入了較多的食鹽，經常食用這些食品的人應適當減少食鹽的消耗量。
（4）膳食結構不均衡
近十年來，居民的膳食結構發生了很大的變化，動物性食物、烹調油、雞蛋的攝入量明顯增加，而粗雜糧、豆類的攝入量明顯降低，奶類的消耗量仍然很低。這種高熱量、高脂肪、高鈉、低鈣、低鉀的膳食結構與高血壓的發生和發展有密切的關係。
一般來講，每人每月烹調油的消耗量應控制在1.5斤內；常吃魚類、豆製品、粗雜糧（每週2~3次）；每天吃2~3兩水果，一斤蔬菜；儘量選擇多種食物，即可獲得較為全面均衡的營養。
（5）吸煙、酗酒
煙霧中的一氧化碳等有害成分可引起全身組織缺氧，使動脈內膜損傷，並可引起血管痙攣，直接或間接引起高血壓升高。大多數研究證明，飲酒與高血壓病之間有明顯相關性。重度飲酒者（相當於每天飲65克酒精）高血壓病發病率是不飲酒者的兩倍。長期飲酒者體內的升壓物質含量較多。同時酒精還能影響細胞膜的通透性，使細胞內游離鈣濃度增高，引起外周小動脈收縮，導致血壓升高。
因此，不吸煙，少飲酒，保持健康的生活方式對預防高血壓有積極意義。
叁、心臟病的症狀 1.一般症狀
呼吸急促呼吸急促是心力衰竭的常見症狀，是液體滲出到肺臟中肺泡間質的結果，稱為肺充血或肺水腫，類似于溺水。在心力衰竭的早期，氣促只出現在體力活動時。隨著心衰的加重，輕微活動時也發生氣促，直至靜息狀態下都出現氣促。臥位時液體滲到整個肺臟，而站立位時由於重力作用液體主要分佈在雙肺底部，故心衰病人臥位時發生氣促或加重而站立位時症狀減輕。夜間陣發性呼吸困難是病人夜間平臥時發生的氣促，站立後可減輕。氣促不只見於心臟疾病，罹患肺部疾病、呼吸道肌肉疾病以及影響呼吸過程的神經系統疾病亦可出現氣促。任何導致氧供與氧需失衡的疾病或狀態，如貧血時血液攜氧不足或甲亢時氧耗過度等，皆可致患者呼吸急促。
無力感當心臟泵血能力下降時，活動期間流向肌肉的血液不足以滿足需要，此時患者常感到疲乏與倦怠。但這些症狀常難以捉摸，不易引起患者的重視。患者常通過逐漸減少活動量來適應或歸咎於衰老的表現。
心悸通常情況下，人們對自己的心跳沒有感覺。但在某些情況下，如劇烈活動後，
甚至正常人亦會察覺到自己的心跳非常有力、快速或不整齊。通過脈搏觸診或心臟聽診，醫生可以證實這些症狀。心悸症狀是否屬於異常，取決於對如下問題的回答：有無誘因、是突然發生或 是逐漸發生、心跳頻率、是否有心律不齊及其嚴重程度等。心悸與其他症狀如氣促、胸痛、乏力和倦怠、眩暈等一道出現時常提示有心律失常或其他嚴重疾病存在。
頭暈和暈厥 由於心率異常、節律紊亂或泵功能衰竭導致的心輸出量減少可引起頭暈和暈厥。這些症狀也可由大腦或脊髓疾病引起，甚或沒有嚴重的病因。如長久站立的士兵因腿部肌肉活動減少影響血液回流心臟，可能會出現頭暈。強烈的情緒
波動或疼痛刺激神經系統也可導致頭暈和暈厥。醫生必須鑒別心源性暈厥與癲癇，後者由大腦疾病引起。
疼痛心肌不能獲得足夠的血液和氧(稱為心肌缺血)以及過多代謝產物堆積都能導致痙攣。常說的心絞痛就是由於心肌不能獲得足夠的血液供應而產生的一種胸部緊縮感或壓榨感。然而，在不同的個體之間，這種疼痛或不適感的類型和程度都有很大的差異。有些患者在心肌缺血時，可能始終沒有胸痛發生(稱為隱匿性心肌缺血)。如果其他肌肉組織(特別是腓腸肌)不能獲得足夠的血供，患者常在運動中感到肌肉緊縮感和乏力性疼痛(間歇性跛行)。
心肌梗塞
營養心臟肌肉的冠狀動脈突然阻塞以致於供應心臟肌肉的血流突然中斷，心肌因血流受阻→缺血→缺氧，而發生局部或廣泛之壞死，謂之心肌梗塞。
心房及心室的肌肉不斷收縮與擴張，以便把血液輸送至全身各處，才能讓各處的細胞得以獲取氧氣與養分，並把其代謝產物藉著此循環系統排出。如果血液無法適當輸送，將會造成身體該處細胞壞死。同樣的道理，心臟的細胞本身也是有這種血液輸送的系統，特別稱之為『冠狀動脈循環』，如果冠狀動脈血流不順暢，則心臟本身的細胞就壞死了。
心肌梗塞就會有某區域的心肌壞死，壞死的心肌就沒辦法收縮與擴張，進一步造成整個心臟的輸送血液的功能缺損。
症狀1.胸痛，疼痛會延伸至下巴，左手臂或背部，有時胸部
會感覺有東西在燒
2.胸部感覺有重物壓著，呼吸困難
3.休克症狀，如冒冷汗，心跳加速，脈搏弱，血壓下降
4.噁心，嘔吐
5.煩躁不安，感覺躺什麼姿勢都不對
6.体溫上升
7.尿量減少
急性心肌梗塞致病因子
與缺血性心臟病相同
心臟衰竭
簡而言之，心臟衰竭就是心臟無法發揮其必須發揮之功能。心臟可能因為心臟血管疾病、心臟瓣膜疾病、心率不整疾病等導致其無法輸出足夠的血液，去滿足身體的需要，因此而造成水腫、氣喘、疲倦…等臨床症狀。
心臟衰竭的活動
1.避免粗重工作，並縮短工作時間。
2.若水腫、呼吸困難、心跳過快，應減少活動量。
3.依病況的程度，安排活動。
4.避免用力解便，以減少心臟負擔。
5.呼吸困難時，可採半坐臥姿勢休息或依醫囑使用氧
氣。
肆、心肺復健與心臟血管疾病
為避免運動時心臟病發作或對心臟有所危害。通常運動可分為兩大類，第一類是「動態的運動」，第二是「靜態的運動」，也就是所謂的「等長運動」。動態的運動就是運動的時候關節角度及肌肉長度變化比較大，例如快走或騎腳踏車。當身體從事動態運動時其心血管方面的變化包括心跳、心輸出量以及氧量消耗量會增加，收縮壓輕微增高，平均動脈壓不變，而舒張壓及周邊血管的阻力會降低。一般認為這種運動比較不會增加心臟的負擔。而所謂的靜態的運動，也就是說肌肉的長度並不會有明顯變化，關節變化的幅度也不大，這種靜態的運動稱為肌肉的等長運動，例如舉重、比腕力。從事這種運動的時候心跳會稍微增加、心輸出量、氧量消耗量也會增加。但是最厲害的是收縮壓及舒張壓會急劇上升，但血管周邊的阻力變化卻不大。這類的運動通常被認為對於心臟的影響和負擔較大。