脊椎疼痛
中山物治系
陳立元老師
脊椎的骨骼肌肉障礙可分為肌肉、關節和神經等問題。
<肌肉問題>
真正來自肌肉病變的疼痛較少見，通常是一些內在起因伴隨的肌肉痙攣。
1. 肌肉保護性痙攣(muscle guarding and muscle spasm)
症狀：
不論是什麼原因，只要有疼痛幾乎都會伴隨肌肉保護性(muscle guarding)。即使是來自病理反應的傳導痛(referred
pain)，常久的肌肉保護性會造成循環滯留(circulatory stasis)，代謝不良在肌肉本身則造成肌炎(myositis)及肌肉痙攣(muscle spasm)，有局部壓痛感(tenderness)，及觸壓時的高張力(hypertension)，常久的肌肉痙攣(muscle spasm)會加速關節及椎間板退化症,通常都有一些初發病(primary pathology cause)造成肌肉保護性及肌肉痙攣(muscle
guarding and muscle spasm)應該多注意，但治療時該治療它。
治療方法：
在了解初發病的問題之後，可再治療肌肉保護性及肌肉痙攣所帶來的疼痛及僵硬。
2. 肌肉扭傷,挫傷(muscle strains and
contusions)
症狀：
肌肉扭傷或挫傷的定義是來自外傷，撞擊或重負荷或高重覆性傷害，病患會因為疼痛想休息,但因而“僵硬”，剛開始活動時很困難，但過不久會較舒服,沒有明顯與姿勢有關，但一般都會明顯地活動度減少並伴隨活動度減小。主動被動活動都會受限，常被誤以為前彎動作會較恢復，觸壓肌肉會痛，觸壓關節或脊突不會痛，疼痛通常會散佈到許多節，難以指出，神經檢查通常不會有症狀，但可能有神經根分佈區的傳導痛。
3. 肌肉發炎(muscle inflammation)
症狀：
自發的肌肉發炎或肌炎(myositis)通常很少發生，常發生在肌肉扭傷或挫傷之後，病患常描述睡在通風處，或接近冷氣時會痛，可發現它溫度及顏色改變。
治療方法：
急性期可以休息、冰敷、電止痛，亞急性期才施以無痛動作的緩和運動、超音波、按摩直到活動度及肌力都恢復了。
<關節問題(joint
condition)>
*椎間盤包括了膠質中心的髓核(nucleus pulposus)及外環纖維(annulus fibrosus)負責負重(weight bearing)，小面關節負責活動(movement)，前彎動作造成重量在椎體前面，髓核向後移動，後伸展動作則相反。
*在所有姿勢中以攤坐前彎的姿勢對椎間盤壓力最大，平躺時最小。
*小面關節是一包覆關節囊內襯以滑液囊的關節。
*關節問題分為“夾擊(impinge)”,“扭傷(sprain)”,“發炎(inflammation)”,“活動度過小(hypomobility)”,“退化性疾病(degenerative disease)”,“姿勢不良扭傷(postural
strain)”,“椎間盤突出(disc herniation with protrusion)”
1. 小面關節夾擊症(facet impingement)
症狀：
通常由於一次的突然、後伸展、側彎、旋轉傷害或動作。可能夾傷了半月軟骨滑液內襯。休息較不痛，活動較痛，病患會感到在一特定的主動、被動動作時受限及疼痛，疼痛可能符合表面感覺神經分部(dermatome)，但沒有真正的神經症狀，或以小面關節的傳導痛區(referred
zone)表現,或有特定肌肉反射變差，及過度的肌電圖活動。
有些特定的夾擊位置可從脊椎突(spinal
process)摸出來，如卡在左、右轉脊突會偏向對側，如卡在前彎位置(foreward bending)脊突會向上偏。X光檢察可能無發現，週圍肌肉可能都會痛，許多壓痛點，觸摸時可能有脊突及關節緣不對稱的現象。
治療方法：
關節鬆動數、牽引治療、冰敷熱敷、按摩。
2. 小面關節扭傷(facet joint sprain)
症狀：
由於外傷引起的，會造成關節腫漲(effusion)，通常整體關節何活動都變差。
治療方法：
通常關節修復之後，增加關節活動度，除非合併韌帶傷害，不可過度拉傷。
3. 關節活動度過小(joint hypomobility)
症狀：
通常是因姿勢不良或傷後長久不動，使得修復的膠原纖維，增生沾黏在附近，使關節活動度變差，常先經歷了小面關節扭傷，一樣有單側壓痛點。
治療方法：
關節鬆動術、牽引、拉筋、超音波。
4. 關節活動度過大(joint hypermobility)
症狀：
可能因長久姿勢不良、先天(如唐氏症)、外傷、脊椎滑脫(spondylolisthesis)。可能會單側或雙側腿酸痛，很難維持一固定姿勢，因會更痛，活動角度會增加，壓痛點、X光可幫助判斷位置。
治療方法：
肌力運動、支持帶、手術。
5. 關節發炎(joint inflammation)
症狀：
常發生於關節扭傷之後，活動更痛，但休息會僵硬及疼痛，有壓痛感，主動及被動活動度皆受限，通常兩邊都有症狀。
治療方法：
止痛因子，無痛動作活動，修復期休息促進修復，恢復肌力，改善姿勢。
6. 關節退化/椎間盤疾病(disc disease)[退化性關節炎(osteoarthritis)，椎關節沾黏(spondylosis)]
症狀：
滑液關節退化有四個特徵：週邊鈣化、軟骨磨損、關節囊增厚和軟骨下增厚。椎間盤退化有四個特徵：髓核脫水、椎間變窄、環狀纖維脆弱和小面關節變厚。雖然退化是自然過程，常無症狀，但會造成關節活動度過小(由於關節養份不足)，或關節活動度過大(由於磨損)。病患通常有關節受傷病史，會痛、僵硬。X光可看出椎間盤較窄，主動被動活動較受限。
治療方法：
超音波、關節鬆動術、牽引、柔軟運動、肌力運動、姿勢訓練、止痛因子。若活動度運動會增加疼痛就應該改以支持帶治療。
7. 姿勢不良症(postural spinal pain)
分為如下三種,通常發生在年青缺乏運動的人。
腰前彎症狀(lumbar flexion syndrome)
症狀：
特徵是腰椎坐或站時“鬆軟(slump)”，有可能是因為工作姿勢，間歇性疼痛常在久坐要站起的姿勢，常換姿勢會改善，疼痛的組織來自後縱韌帶高張力，後椎間環高張力。所以在夜間休息之後就比較不痛了，常久會使失去腰椎伸展(lumbar extension)並造成椎間盤突出。
治療方法：
坐或站都要維持腰椎前突姿勢，脊椎伸展運動。
腰伸展症狀(lumbar extension syndrome)
症狀：
又稱為搖擺腰(sway
back)，常在站了幾小時後疼痛，沒有特定的疼痛區域，腹肌較弱，使腰前凸角度過大，腰前彎角度受限，多改變姿勢會減輕疼痛，早晨不會痛，慢慢痛起來的。
治療方法：
腰彎曲運動可以拉到背部、腹肌運動、姿勢校正，工作時以板蹬支持單腳。
頸前伸症狀(forward head postural syndrome)
症狀：
上頸椎後伸展，中、下頸椎及上胸椎固定在前彎角度，這也會由於腰前彎症狀或後伸展症狀次發的。
治療方法：
通常先治療腰椎問題較重要，再看是否上頸椎有肌肉關節問題，而使下頸椎必須代償視覺水平而固定在前彎姿勢。若上頸椎過緊，應先鬆動上頸椎的關節或肌肉，姿勢校正也可能是來自頸椎扭傷後，因疼痛而採取的姿勢，鬆散在前彎比較不痛，直立時比較痛，時間過久會失去伸展彈性。前傾的頭也會使頸椎底部負重過多而慢性扭傷下頸椎的韌帶及肌肉疼痛，治療則需使上頸椎彎曲柔軟度，下頸椎後伸展柔軟度改善，加強固定頸椎的肌肉運動，姿勢校正。
8. 椎間盤突出無神經根症狀(disc herniation with protrusion without
spinal nerve root involvement)—椎間盤退化(disc derangement)—椎間盤疼痛(discogenic pain)
症狀：
定義為“髓核在纖維環內位移”的現象，椎間盤的疼痛是來自外層纖維環,後縱韌帶和硬腦膜(由sinuvertebralis nerve支配)，通常產生的疼痛發生在兩邊，且會傳導到單側下肢。
前彎及坐姿較易引起疼痛，且可能會傳到週邊，長久坐姿站起時特別疼痛，一但直立站起了，就會比較不痛。通常由於重複性的前彎搬重物或前彎鬆散坐姿，而不是一次的受傷史，前彎動作有時會因疼痛而受限，重覆前彎易造成疼痛向週邊傳導。後伸展動作常會受限並使疼痛集中在中間，通常後伸展的動作會大幅減輕週邊疼痛。此時期沒有正的神經症狀。X光尚顯示不出問題，只有脊椎節間有壓痛感。
治療方法：
急性期有如下注意要點:
1.
保持腰椎曲度(lordosis)
2.
前彎容易受傷
3.
坐姿時腰曲度不足也易受傷
4.
急性痛時盡量減少坐姿的時間
5.
必須坐姿時應使用靠背支持
6.
盡可能用有高靠背的椅子
7.
避免坐低軟椅子沙發
8.
從坐姿起身時仍要保持前曲角度
9.
急性痛時應減少開車
10.開車時後靠背應緊靠背部
11.急性痛時避免舉物
12.必要搬物時也要保持腰部平直，用膝部活動
13.躺姿時要有些支持物
14.躺姿起身時要保持腰部曲度
15.咳嗽時應站起，使腰椎後伸展避免受傷
<神經根症狀(nerve root
syndrome)>
神經根症狀可粗步分為兩類：一類是神經根夾擊(impingement)症，一類是神經根發炎症(irritation)兩者都有真正神經症狀及徵候(true positive
neurological signs and symptoms)
1. 椎間盤突出伴隨神經根症狀(disc herniation with protrusion with spinal
nerve root
involvement)
這是指髓核突出但仍包覆在環內或在後縱韌帶內。突出的部份壓迫到脊髓腔(spinal canal)及椎間孔(intervertebral foramen)的神經根。
症狀：
發生通常是由椎間盤突出漸趨嚴重而壓迫到神經根的，也就是說病患有正的神經症候(positive neurological sign)及椎間盤痛(discogenic
pain)，腰彎屈的躺姿由於使環狀韌帶緊繃(annulus taut)會使得神經根減壓，較減輕症狀，相反的腰平躺時會壓迫到神經根。但彎曲的減壓姿勢仍會增加前部壓力並不宜做為治療或建議的姿勢。如果腰後伸展較引起週邊症狀，神經壓迫的位置多是發生在椎間孔(intervertebral foramen)，如果腰前彎較引起週邊症狀,神經壓迫的位置多是發生在脊髓腔(spinal canal)。
治療方法：
如果腰後伸展較引起週邊症狀，表示椎間盤突出太多，此時應該用牽引治療，然後再施行椎間盤突出但無神經根症狀(disc herniation with protrusion without spinal root involvement)的一些治療，不可施以腰椎彎曲的治療，因為會造成椎間盤壓力過大，髓核更前突或外環纖維破裂。
2. 椎間盤脫出與分離(disc herniation with extrusion or sequestration)
症狀：
椎間盤脫出(disc
herniation with extrusion)是指破裂的環狀纖維擠壓到脊髓腔但破裂物仍連在原處。椎間盤分離(disc herniation with sequestion)是指破裂的物質已游離到脊髓腔(spinal canal)中病人通常先經歷了椎間盤突出再是椎間盤突出並有神經根症狀，到這脫出或分離的階段已經不造成神經壓迫了，背痛可能減輕，坐姿可能較舒服。
治療方法：
腰彎屈運動及姿勢可以暫時減輕疼痛，也有少數先前有週邊症狀的病患順著之前的牽引加後伸展運動可以減輕疼痛。應該都嘗試看看。
3. 退化性關節/椎間盤疾病(degenerative
joint/disc disease)
退化性關節/椎間盤疾病通常有可能伴隨神經症狀或無神經症狀，這裏指伴隨正的神經症狀(positive true neurological signs)
症狀：
有三個成因會造成神經根壓迫(spinal nerve root impingement)，第一是椎間孔的大小，第二是椎間孔週圍贅骨(osteophitic changes around the foramen)，第三是黃韌帶肥厚(hypertrophy or bulging of the ligamentum flavum)也會因而伴隨椎間盤突出及小面關節活動度過小(hypomobility)，常見於老人，頸椎易發生，腰椎較不易發生。
治療方法：
關節鬆動術、牽引、柔軟度及肌力運動皆可改善狀況。雖然後伸展的柔軟運動肌力運動有可能壓破神經及小面關節，但若病患前彎，後伸展的活動度都不好，執行後仰的運動也不會產生症狀時，應該前彎、後伸展的運動都可以用來治療，以病患反應為主。
4. 神經根腫及發炎(nerve root
swelling and inflammation—Neuritis)
症狀：
神經根腫及發炎可能嚴重到擠壓椎間孔造成正的神經症狀(positive neurological sign)，常會伴隨關節及肌肉發炎。
治療方法：
如同其他發炎症一樣的處理，加上牽引，但避免過度牽引損傷韌帶。
5. 神經根沾黏(nerve root adhesion)
症狀:
通常來自脊椎手術後的結疤組織沾黏，可在術後以直抬腿運動來活動神經根。沾黏也有可能來自椎間盤突出，的修復膠原纖維沾黏。若保守療法未改善，最後仍須要手術，明顯的症狀是，站姿時腰彎曲相當受限，平躺時抱膝對胸運動則否，被動直抬腿測試則相當受限。
治療方法：
單側的牽引及被動直抬腿運動是有效的
<複雜問題(miscellaneous
conditon)>
1. 骨折(fracture)
治療方法：若已癒合則注意增加力量及活動度。
2. 壓迫性骨折(compression fractures—osteoporosis)
症狀：
通常腰椎背面疼痛，並伴隨有神經根症狀或骨膜上的神經纖維症狀有許多成因，包括停經後、老化、先天異常、營養不良、內分秘失常、類固醇使用過多、懷孕、長期臥床、體重過輕，急性期任何動作都有疼痛特別是彎曲最痛，應避免。
治療方法：
通常是椎體前部骨折，若是後部骨折則需手術治療。教育病患避免前彎動作是絕對須要的，背架支持維持在伸展位置，等疼痛減輕了，加強背肌運動，濕熱，按摩等止痛因子也可用，骨折癒合後仍存在症狀，可以牽引治療，以增加活動度。
3. 脊椎滑脫(spondylolisthesis)
通常是指脊椎板(laminar)神經弓(neural arch)在一側或兩側有缺損或分離，為位移(displacement)。有時和壓迫性骨折(compression
fracture)共同發生，或以椎間盤突出的症狀來表現。
治療方法：
通常症狀是在於關節及肌肉扭傷層面，需要避免重工作，強化腹肌運動腰椎背架支持，需要能避免腰椎旋轉及伸展的動作。病患通常伴隨有腰椎前凸曲度過大(hyperlodosis)，減少過大的前凸使它更平背，通常能穫得有效治療。兒童青少年的病因常是因為體操運動，外傷，需要常久的背架支持。急性期則須要休息，若神經壓迫可以加上牽引治療。
4. 椎間狹窄症(spinal stenosis)
症狀：
若發生在頸椎則上肢會呈現反射過高及過低的現象混合，而下肢會呈現反射過高的現象、感覺異常、疼痛、肌無力，當頸椎伸展時會加劇症狀，椎間盤突出、贅生骨、黃韌帶肥厚、椎骨下增厚，這些通常都是和併出現的因子。若發生在腰椎則下肢常有間歇性跛行(claudication)、馬尾症狀、下背痛、一邊及兩邊下肢疼痛、足部麻疹、刺痛感、下肢肌無力，走路加劇症狀，在平躺伸展時更加劇症狀，表示黃韌帶較受侵犯。
治療方法：
通常是須要手術治療，教病患如何避免疼痛及加劇症狀是重要的，頸圈(cervical collar)及腰椎支持帶(lumbar support)也是必要的。
5. 薦腸關節問題(sacroiliac)
薦腸關節問題常以腰椎臀關節問題來表現，臨床檢查需特別注意。
症狀：
通常是由於一次後向的跌倒傷害了薦腸關節，在兩薦骨後上脊中間常有壓痛點或痛點，受傷後常造成薦腸關節功能失常(dysfunction)及活動度過小，然而在女性常是因為懷孕生產造成薦腸關節活動度過大(hypermobility)。
治療方法：
對於活動度過小的關節以關節鬆動術及止痛，修復因子治療。對於活動度過大的關節以關節支持帶保護。
6. 尾骨問題(coccyx)
症狀：
通常由於直接坐下撞擊傷害，可能脫位、骨折或已癒合的尾骨骨折，被動活動受限，難以直坐，局部壓痛。正常坐姿時尾骨應該前彎(flexion)，站姿時尾骨應該向後伸展(extension)，但受傷後通常尾骨會較後伸展且活動度較差。也有嚴重的前彎脫位(dislocation)或骨折成碎片(fragement)，X光或觸診可以檢查的出來。
治療方法:
若已脫位，可以外科手術去除，若活動度不佳(hypomobility)，可以尾骨枕頭或其他保守治療增加尾骨後伸展(extension)。
7. 系統性疾病及內臟傳導痛(systemic disease and referred pain from the
viscera)
性病、痛風、紅斑性狼瘡、類風濕關節炎、泌尿系統感染、癌症、內臟傳導痛，會造成脊椎疼痛。
症狀：
休息時更痛，尤其是晚上，與動作無關，不知原因，疼痛區域大且非特異性(non-specific)，系統性疾病可能從一個關節轉移到其他關節，內臟轉移痛則反應在反射區上。通常病人有體重急速改變及發燒，曾患癌症等。
治療方法：轉介給適當專科醫師。