脊髓損傷與周邊神經損傷
中山物治系
脊髓損傷的病因及機轉
顧名思義，「脊髓損傷」就是脊髓受到傷害；大部分脊髓損傷是因頸部或背部脊椎骨折斷或脫位的意外所引起的。脊髓損傷的發生原因可以分為外傷性及非外傷性兩大類，通常外傷性比例高於非外傷性。就外傷性脊髓損傷而言，發生原因最多為車禍，其次為意外跌落、槍傷、刀傷及運動傷害，運動傷害中尤以跳水為最常見，年齡層以20至30歲為最多。非外傷性脊髓損傷包括脊髓的先天性異常及脊髓疾病，先天性異常如脊柱裂，脊髓疾病如血管異常、感染、脊椎退化性病變或類風濕性關節炎、腫瘤等均可能引起脊髓損傷。根據統計，台灣地區因交通事故、高處摔下、職業傷害、運動傷害........等意外，造成每年增加1000人以上脊髓損傷新患者，而脊髓損傷將導致：
胸腰部以下之脊髓神經受損者，雙下肢及軀幹受影響而失去功能，頸部脊髓神經受損者，四肢皆受影響而失去功能，呼吸功能亦受限制。
自主神經失調：影響所及包括心跳、血壓、排汗、大小便控制等功能。
容易發生之後遺病變：褥瘡、尿路感染、心肺功能衰退、痙攣、神經根痛、性功能障礙、自主神經過度反射、體溫調節功能失常。
脊髓損傷就其受傷程度可以分為完全性損傷及不完全性損傷。不完全性損傷的預後通常要較完全性損傷來的好，完全性脊髓損傷在受傷節以下的感覺及運動功能完全喪失，沒有保留；不完全性損傷在受傷節以下的感覺及運動功能部分保留，最重要的是必須有薦髓機能保留(sacral
sparing)才可稱為不完全性脊髓損傷，即薦髓的感覺或動作功能部分保留，包括肛門周圍的感覺、直腸括約肌的收縮、鞍部(saddle area)的皮膚感覺及薦髓支配之趾曲肌的主動收縮。
脊髓損傷受傷節(level of injury)的定位是以神經節(neurological level)來訂定，而非以脊椎骨的傷害來看。所謂的受傷節是指最遠端未受傷的神經根，有正常的感覺及運動功能，感覺功能依皮節(dermatome)決定，必須完全正常，動作功能依關鍵肌(key muscle)決定，必須是肌力分級為”普通”(Fair)以上，且其上一節肌力必須是”正常”(Normal)。
美國脊髓損傷協會對於脊髓損傷程度分類：
A 完全性損傷，薦髓部分（薦髓第四至第五節）沒有任何感覺及運動功能保留。
B 不完全性損傷，受傷神經節以下包括薦髓部分（薦髓第四至第五節）只有部分感覺功能保留，運動功能完全喪失。
C 不完全性損傷，受傷神經節以下保留部分運動功能，但神經節以下有超過一半的關鍵肌之肌力小於”普通”。
D 不完全性損傷，受傷神經節以下運動功能保留，且神經節以下有至少有一半關鍵肌之肌力為”普通”以上。
E
正常，受傷神經節以下之感覺及運動功能完全正常。
治療處理
甲、急性期之處理
一、正確現場處理：經由正確的搬運姿勢及各種輔助器固定傷者的頭頸身體，避免造成進一步的傷害，並應立即送至脊髓損傷中心或有經驗之醫學中心救治。
二、正確診斷：透過各種檢查，以瞭解脊髓損傷嚴重程度。並應注意是否有相關傷害，如腦部外傷、胸部外傷、腹部外傷及四肢骨折等。
三、外科治療：原則
1.保護脊髓不再受到進一步傷害
2.儘早使脫位脊椎復位
3.保持脊椎之穩定度：方式：牽引、復位、固定、減壓
四、預防併發症：
1.泌尿道併發症:感染、結石等
2.褥瘡
3.關節攣縮
4.呼吸道感染
5.深部靜脈栓塞
乙、復健期之處理
一、復健活動
1.儘早運動
2.傾斜床活動
3.輪椅訓練
4.日常生活訓練
5.步行訓練
二、姿勢性低血壓à平躺時下肢抬高加彈性襪
坐起移位時速度放慢
三、小、大便訓練
四、皮膚照護與褥瘡
五、下肢腫脹à下肢抬高加彈性襪
六、自主神經異常反射à讓病人坐起以減輕頭部充血現象、除去刺激源
通常發生在第六胸髓以上損傷之患者，一般在受傷三個月後出現，最常見的誘因是膀胱過漲、糞便嵌塞、尿管阻塞等，病人會出現劇汗、頭痛、血壓升高等症狀，一旦發生，需作緊急處置，將病人扶坐起來，迅速查出並去除誘因，有時需佐以藥物治療。執行容易導致異常反射發作之檢查、手術，宜先預防。
七、痙攣
病人在脊髓損傷後，多少都會面臨痙攣的問題。輕微的痙攣可減少肌肉萎縮，防止骨質疏鬆，及幫助站立訓練。嚴重的痙攣會影響日常生活，特別是翻身及移位。平常除了多做牽張運動以減少痙攣發生外，並應避免尿路感染、結石、便祕、褥瘡、攣縮等不利因素。嚴重者需考慮物理治療、藥物治療、神經阻斷注射或開刀治療。
八、異位性骨化
常在受傷後一個月到四個月間出現，發生率約16-53%，多見於髖、膝關節，可以骨頭同位素掃描診斷。有人主張加強關節活動以防止僵硬，嚴重者需考慮開刀清除。
九、脊髓空洞症、性功能障礙、心理障礙問題等
周邊神經損傷
周邊神經指的是連接於大腦和脊髓，支配人體四肢軀幹的神經。她一方面將身體各處的感覺傳入大腦，另一方面將大腦的命令傳至身體各部的肌肉，以引發必要的反應和動作。一旦周邊神經損傷則會造成該條神經支配區域的感覺異常或消失，同時伴隨肌肉無力、萎縮及功能的喪失。
周邊神經損傷的原因
1. 慢性局部壓迫：有些神經會通過骨頭突出處或類似隧道的狹小管道。經年累月的不良姿勢及動作不當往往會導致該處神經的壓迫及損傷。例如長期手腕重覆動作（打電腦、班重物…等）易使正中神經在手腕處壓迫，其後果是造成手掌第一至第三只及第四指一半的麻木及拇指掌側肌肉的無力及萎縮。
2. 急性壓迫：神經如持續長時間壓迫會造成急性神經功能喪失，例如有些人喝醉酒一整夜將頭枕在上臂昏睡，隔天醒來後發覺手腕手指下垂無力，這是由於手臂上的橈神經受到急性壓迫所致。這類神經壓迫如能即時解除，一般都會恢復過來。
3. 外傷：如車禍、刀槍傷擊中物壓迫等意外也會傷害周邊神經。
周邊神經損傷的臨床症狀
1. 運動異常：肌肉無力、萎縮、喪失肢體功能，甚至造成肢體攣縮變形。
2. 感覺異常：包括疼痛、麻木、無知覺、燒灼或刺痛等異常感覺。
3. 自主神經異常：肢體冰冷、出汗異常等交感神經症狀。
周邊神經損傷的診斷
肌電圖與神經傳導檢查：乃是利用神經與肌肉的電生理特性，來檢查感覺與運動神經的功能，幫忙找出神經受損的部位並可判定其嚴重度，以作為復健或手術治療的參考，故此檢查視評估周邊神經損傷的重要檢查。
周邊神經損傷的治療
1. 保守治療：
藥物
復健治療：熱療、電刺激等可減輕疼痛，減緩肌肉萎縮；穿戴復木可保護關節及神經，並可增進肢體功能，以預防變形；運動治療則可增進肌力及功能的恢復。
2. 手術治療：
對於保守療法無效或神經損傷嚴重者，可考慮手術治療，包括神經接合術或減壓手術等。
周邊神經損傷的居家保健
1. 避免容易造成神經壓迫的姿勢及動作：
如腕隧道症候群患者應避免長時間手腕反覆性的動作（如長時間騎機車、打電腦、搬重物…等）或不當的手腕姿勢（如睡眠時手腕過度彎曲）。
2. 保護受傷的神經及肢體：
可使用副木固定關節，一方面解除神經壓迫，一方面提供無力肢體的支持及保護，避免肢體二度傷害及預防關節變形。
3. 運動訓練：
經由運動可調節感覺神經而減輕疼痛；適當的激勵訓練也可以促進肌力恢復，避免肌肉萎縮。
4. 定期門診追蹤檢查：
特別是肌電圖檢查，可評估保守治療之成效，並作為是否需進一步手術之參考。