臨床醫學概論—心臟血管疾病
一、心臟血管系統之構造與功能
心臟大約是個人拳頭般的大小。其構造分為左心及右心。每邊再各分為二個腔室，即接受血液的心房及送出血液的心室。各心室的的進出口均有瓣膜：左心室的入口有僧帽瓣（或稱二尖瓣），而其出口有主動脈瓣；右心室的入口有三尖瓣，而其出口有肺動脈瓣。心臟壁有三層：最外層為心包膜，中間為心肌，而內層為心內膜。
心臟的收縮及舒張有如唧筒的工作（幫浦），在於維持血液的循環。隨著心跳週期，由身體組織回來的暗紅色的缺氧血液（靜脈血），經微血管、小靜脈、靜脈，匯集至上腔大靜脈及下腔大靜脈而進入右心房，再經三尖瓣口進入右心室，由右心室經肺動脈瓣口進入肺循環系統，經吸收氧氣、放出二氧化碳而變成鮮紅色的充氧血液（動脈血）而進入左心房，再由左心房經僧帽瓣進入左心室，經主動脈瓣口而經動脈、小動脈流至全身組織的微血管，完成血液循環。心臟的幫浦工作還要依靠心臟有序的電氣活動產生的心律，來維持規則的收縮及舒張功能，才能達到最大功效。
心臟的電氣活動由竇房節開始，其產生的電氣脈衝經心房、房室節、希氏束、蒲金氏纖維而至心室的心肌，由上而下，層層節制，步步有序。當其步調起始點或傳導系統發生毛病，就引起不規則的心律，這就是心律不整。心臟收縮除了由自身的傳導系統控制外，也受自主神經及循環中的兒茶酚胺濃度的影響。交感神經受到刺激，如運動時會使心跳加速、心臟的收縮力和冠狀血流增加，而當副交感神經刺激增加或交感神經刺激減少，會使心跳減緩、心臟的收縮力和冠狀血流減低。另外還有三個因血壓變化產生的反射途徑（頸動脈竇反射、主動脈反射、右心房反射）會影響心律。
正常心音包括一長而低的第一心音及隨後一較短較高的第二心音，第一心音是房室瓣（僧帽瓣及三尖瓣）關閉的聲音，第二心音則與主動脈瓣和肺動脈瓣之關閉有關。除在一些正常年輕運動員身上，若能聽到第三心音或第四心音，表示有心臟衰竭的跡象。假使有瓣膜疾病存在，就會聽到心雜音。
心臟所需要的氧氣、營養及荷爾蒙是由冠狀動脈的血液來供給。冠狀動脈分成左右二支，正常都是由主動脈起始部份分枝出來。左冠狀動脈立刻又分成二支，一支沿心臟前面下來稱為左前降冠狀動脈。另一支沿左邊房室溝而灌流於左心室側壁之左迴旋冠狀動脈。右冠狀動脈則是灌流於右心室壁的大部份及左心室的後壁及中隔的一部份。這些血管的末端常會互相連結。通過心臟壁的血液經冠狀靜脈、冠狀竇而回到右心房。
在周邊血管部份，動脈分為三層，內膜、由彈性纖維和平滑肌組成的中膜、以及外膜。微血管連接小動脈和小靜脈，有前括約肌可調控血液的通過量。靜脈的外層較厚，中層的彈性纖維和平滑肌較少，並含有靜脈瓣可以防止血液逆流。
在組織間隙的淋巴液則經由淋巴微血管、淋巴管、淋巴結，再由淋巴結的輸出淋巴管流出，匯合形成淋巴幹，最後回到靜脈系統。
二、缺血性心臟疾病（冠狀動脈疾病）
此為心肌對於氧氣需求的增加，或冠狀動脈血液氧氣供應不足，導致供需不平衡而造成心臟構造的損傷及功能的失常。大多數的冠狀動脈硬化是因冠狀動脈狹窄或阻塞引起的，有時也因冠狀動脈痙攣，或非冠狀動脈硬化的病因引起的，如大動脈剝離性血管瘤、動脈炎、血液病、淋巴瘤…等。
罹患冠狀動脈疾病的危險因子包含有：吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病、家族病史、A型人格、缺乏運動的生活型態、男性、生活壓力、以及肥胖。
當心肌細胞血流供應不足時，乳酸和其他代謝物的堆積會刺激神經末稍而引起疼痛，稱為心絞痛。臨床上將心絞痛分為穩定型心絞痛和不穩定型心絞痛。後者常指在休息或睡眠時發生的心絞痛。當心肌細胞缺氧已不可逆地變化，稱為心肌梗塞。心肌梗塞的診斷需具備心電圖的變化、心絞痛、及心肌酵素酶的變化。心肌壞死使得在梗塞的部位會失去收縮的能力，產生一些不正常的心肌收縮運動方式，使心搏量減少、心臟功能減退，造成血液動力學上的改變。若25％以上的左心室心肌受傷，則左心室打出的血液不足會造成心臟衰竭，若超過40％以上，則常伴隨有心因性休克。
冠狀動脈疾病常見的檢查方式有：心導管檢查，經股動脈或臂動脈注入顯影劑使冠狀動脈顯影，可以診斷冠狀動脈疾病侵犯的程度、嚴重度及位置。放射性核種檢查，常用的方法有鉈201心肌灌流攝影以及放射性核種血管攝影或心室攝影，可提供運動時對冠狀動脈血液灌流及心室壁動作的分析。心臟超音波檢查，常被用來評估心室功能、瓣膜構造和動作、心肌收縮的動作協調、血栓或贅疣…等。心電圖檢查，包含靜態心電圖、動態心電圖或24小時連續心電圖。
冠狀動脈疾病的處理方式有：藥物控制，除了危險因子的控制，還可用來減少心肌耗氧量，以及預防治療心肌梗塞的併發症（心絞痛、心律不整、心衰竭）。冠狀動脈血栓溶解療法，經靜脈或由心導管在冠狀動脈內直接注射，分解血塊的纖維素。
冠狀動脈血管整形術，在心導管末端加上一可伸縮的氣球，將嚴重狹窄處以氣球撐開。冠狀支架術，以心導管的方式降支架植入，支架一方面可撫平血管內不規則處，一方面提供壓力支撐血管。冠狀動脈繞道手術，利用腿上的大隱靜脈、左內乳動脈、或上臂的橈動脈，從主動脈弓繞過嚴重堵塞的部位與遠端冠狀動脈做血管吻合的手術。
對於冠狀動脈疾病病患的復健可分為三階段：
第一階段之住院期間心臟復健，主要目的為避免因臥床不活動造成的不利因素，如肌肉萎縮、靜脈血栓、姿勢性低血壓等，並藉由低強度漸進性的運動建立起病患應付日常活動的功能耐力，另外，給予病患及家屬適當的教育及心理支持，減少焦慮、建立自信。
第二階段之出院後心臟復健，約4到8週內，延續第一期漸進為中量的運動訓練計畫，主要目的在增進病患的運動耐力，為回到工作崗位作準備。
第三階段之長期心臟復健，主要是繼續維持體能，再回到工作及平常生活型態後仍能維持運動的習慣，並長期注意危險因子的監控與疾病的追蹤。
三、非缺血性心臟疾病
1.先天性心臟病
可分為下列幾大類：心臟中隔缺損或大血管異常，如開放性導管、心房中隔缺損、心室中隔缺損。心臟或大血管異常使血流受阻，如主動脈狹窄、肺動脈狹窄、主動脈瓣狹窄、三尖瓣畸形或閉塞。心臟與大血管連接錯誤，如大動脈轉位、肺靜脈回流異常。混合型先天缺損，如法洛氏四畸形。先天性心臟病通常以手術治療。
2.心臟瓣膜疾病
瓣膜的病變可分為（1）瓣膜狹窄，血流通過不易。（2）瓣膜不能完全關緊，即閉鎖不全，血液會逆流。（3）瓣膜狹窄且閉鎖不全。心臟瓣膜疾病的原因以風濕性心臟病佔大多數，其他原因還有先天性畸形、退化性、細菌性心內膜炎、梅毒…等。
針對瓣膜狹窄的病人，可利用心導管氣球撐開或從心房處利用手指或撐開器處理，稱為瓣膜切開術，適用於較輕微的病患。瓣膜整形術適用於瓣膜功能不全的患者。當瓣膜已嚴重損害變形而無法修補時，則必須使用瓣膜置換術，常用的替代人工瓣膜可分為組織瓣膜和機械瓣膜，組織瓣膜比較不會產生血栓，但易磨損；相對地，機械性瓣膜較不易磨損，但病人需終身服用抗凝血劑，以防血栓形成。
此類患者在術後通常能矯正其心臟機械上的缺損，但心臟腔室在長期擴張下，心室若不能做有效的收縮，難免會有心肌缺血的現象。另外，因置換的瓣膜其開口是固定的，在高強度的運動時就好像有狹窄的瓣膜一樣，要特別小心。對置換機械性人工瓣膜需終身服用抗凝血劑者，要避免碰撞或高衝擊性之活動。
3.心肌病變疾病
心肌病變是指疾病侵犯到心肌，造成不正常的收縮或舒張功能或心律不整，原發性心肌病變通常只侵犯心肌，而次發性心肌病變的疾病通常會影響身體其他部位，常見於酒精中毒、營養缺乏、膠質疾病和心肌炎。
四、血管病變
1.動脈病變
動脈疾病大致可分為二類，動脈瘤及阻塞性疾病。後者常見的有急性動脈阻塞、慢性動脈硬化、血栓閉鎖性血管炎、雷諾氏疾病、與糖尿病引起的血管病變。
臨床會出現的症狀有：（1）皮膚顏色和溫度的改變（2）脈搏下降或消失（3）感覺異常（4）疼痛或間歇性跛行（5）肌肉萎縮、動作功能喪失。
對急性阻塞，內科多以臥床休息、抗凝血劑為主。局部的熱療為禁忌，因容易造成缺血組織之燒傷。使用支持性長統襪也是禁忌，因會增加周邊血流阻力。外科治療包含血栓栓塞切除術、動脈內膜切除術、血管重建術或繞道植入手術，最嚴重者則為截肢。若人工血管植入處經過關節，則此關節應避免過度伸展。
2.靜脈病變
深層靜脈血栓常侵犯下肢，嚴重可造成肺部栓塞而威脅生命。靜脈血栓相關的危險因子包括不活動或長期臥床、肥胖、高齡、骨科傷害和術後病人。靜脈血栓炎常是因為淺層靜脈發生血栓引起發炎反應，會有紅腫發熱和壓痛的現象，但不像深層靜脈血栓會引起極度的水腫。危險因子包括外傷、肌肉拉傷、血液病變、長期臥床等。慢性靜脈病變則包括靜脈曲張、慢性靜脈功能不全。
急性血栓靜脈炎的病患會有肢體水腫、疼痛、發炎的現象，當踝背屈時，小腿肚肌肉壓痛增加。慢性靜脈功能不全則會使下垂部位水腫、小腿疼痛或疲乏，常有皮膚潰瘍和續發性感染的現象。
術後當病人需長時間臥床時，應定時做踝部的幫浦運動，若情況允許，應盡早起床行走，以預防靜脈血栓發生。而急性血栓靜脈炎發生時，應休息，並將患肢架高。當症狀逐漸減輕，穿著彈性襪或綁上彈性繃帶，每日漸進地步行。若在深層靜脈發生血栓，病人宜臥床休息並給予抗凝血藥物，同時將患肢架高，一般在抗凝血藥物使用48小時後，就可開始患肢的被動運動，早期運動可增加纖維素溶解和維持深層靜脈的暢通。對於慢性病變的病人，應避免長時間站立或坐姿，鼓勵將下肢架高休息或是起來步行，預防急性病變再發。病患應勿著高跟鞋，並經常伸展足跟筋，以減輕深層靜脈的壓力。
五、高血壓
根據世界衛生組織的定義，成年人的正常血壓是收縮壓139毫米汞柱及舒張壓89毫米汞柱則為邊際性高血壓。依據成因，高血壓可分為本態性高血壓與續發性高血壓。前者是指原因未明的高血壓，可能因化學的升壓物質、血管的反應性、血管內徑、血管彈性、血液量、血液黏性、或神經性因素所引起。後者乃與某種疾病有關，如貧血、腎臟疾病、動脈疾病、甲狀腺機能亢進、或心臟傳導阻滯…等。
高血壓患者常常沒有自覺症狀，所以被稱為無形的殺手。高血壓的症狀與目標器官的受損程度有關，例如腎功能不全的下肢浮腫及夜尿血尿等。高血壓常與許多慢性疾病有密切關係，血管硬化、腦中風、冠狀動脈疾病、高血壓性心臟病、腎臟病及大動脈血管疾病等，其發生率隨年齡而增加。
高血壓的治療包括非藥物治療與藥物治療。前者包含規律的日常生活，適當的運動，充足的睡眠及休息，限制鹽分攝取，低鹽、低熱量、及低脂的飲食，不要抽煙，以及避免其他動脈硬化因素。藥物治療包括四大類，利尿劑、交感神經抑制劑、血管擴張劑、及血管升壓抑制劑。有些藥物有反彈作用或其他的副作用，所以應依醫師的指示服藥。