腦部外傷

一、 簡介

腦部外傷是由外來的力所造成的腦部損傷，導致認知能力和生理功能的損傷，而造成意識的降低或改變，也可能使行為或情緒功能失調。這可能是暫時性或永久性的，而且會造成部份或完全的功能喪失或心理適應不良。

在世界各國每年每十萬人約有150至470個腦部外傷患者。在台北約每年每十萬人有180人腦部外傷，與世界各國大致相當，但花蓮每十萬人有330人腦部外傷，比例很高。到院已死亡約五分之三，大部分是車禍造成的，男性略多於女性。

二、 病因

在台灣造成腦部外傷的原因主要是車禍，約佔69.4%，其中以機車的車禍居多，另外，意外跌落和暴力毆打亦是腦部外傷的常見原因。在美國車禍是導致腦部外傷的主因，約佔50%，而意外跌落﹝佔21%﹞、暴力毆打﹝佔12%﹞及運動傷害﹝佔10%﹞也會造成腦部外傷。

外力碰撞使頭部加速、減速或轉動，導致頭顱暫時性的變形受損。這些外力會透過擠壓、拉扯和剪力的方式造成腦部的傷害，而造成傷害的形式又可分為『衝擊挫傷』和『反衝挫傷』兩種。衝擊挫傷是指直接受撞擊部位的頭皮、頭骨或骨頭內的腦組織受傷，反衝挫傷則是受撞擊後腦部吸收能量而移動，且撞擊到其他部位之頭骨所致。

三、 症狀

腦部外傷後主要之功能缺損包括意識障礙、認知障礙、行為障礙與感覺運動功能障礙。在意識方面，患者可能會出現昏迷或喪失記憶等症狀，患者的認知能力，例如：記憶力、注意力和學習能力，也會受到影響，而在行為上可能有具攻擊性、受挫忍受力較差的情形，患者也會有體適能較差、偏癱、雙側偏癱、平衡不良、協調較差、暈眩…等感覺運動功能之障礙。

影響腦部外傷預後的因素除了原發性損傷之外，次發性損傷亦會影響患者的預後情況。原發性的損傷包括局部腦傷、大腦尖端損傷和彌漫性的軸突損傷。而次發性的損傷則為壓迫性效應、缺血、顱內出血、顱內感染、腦傷後之癲癇發作…等原因所造成的傷害。另外，受傷前的狀態和其他的併發症，如：肺部感染、骨折、脊髓損傷…等，也是影響腦部外傷預後的因素。

四、 評估

腦部外傷患者的評估除了類似於腦中風後的一般性評估之外，主要還有昏迷指數和認知功能評估。

1. 昏迷指數：包括眼睛、動作和語言的評估，分數範圍為3至15分。

(1)眼睛

4：患者會主動張開眼睛，看來看去。

3：跟患者說話時，他眼睛才會張開。

2：受到疼痛的刺激時，患者眼睛才會張開。

1：無反應。

(2) 動作

6：可以跟隨指示做動作。

5：刺激有局部的反應。

4：刺激有四肢縮回的反應。

3：不正常的屈曲反應。

2：不正常的伸直反應。

1：無反應。

(3)語言

5：有定向感，對話正常。

4：不是很清楚，還是可以對話，但會答非所問。

3：說一些不恰當的話，如罵髒話。

2：只有發出聲音。

1：無反應。

2. 認知功能評估：根據患者的認知狀態，可分為八個時期。

第一期：無反應期。

第二期：全身反應期，生理、動作、語言等之固定、無意義的反應。

第三期：局部反應期，偶爾會跟隨一些簡單的指令，如睜開眼睛、握拳…等。

第四期：迷惑-躁動期，動作急躁，對周圍環境有反應， 但是不太合作。

第五期：迷惑-不適當反應期，可以遵從簡單的指令，但是容易分心、記憶力差。

第六期：迷惑-適當反應期，可以做有目標的動作，但是需要旁人提醒。

第七期：自主-適當反應期，大部分已經出院回家，在熟悉的環境中定向感良好，可以不必一直在旁邊照顧，但是動作較不自然。

第八期：有目的-適當反應期，記得過去的經驗，學習效果可概化。

而患者是否有受傷產生的回溯性或後續失憶症、是否呈現四肢伸直的去大腦姿勢，或是呈現上肢彎曲下肢伸直的去皮質姿勢、以及是否有異位性骨塊的發生，也是評估腦部外傷患者的重點。

五、 治療

腦部外傷患者在急性期的治療要注意生命徵象，預防關節孿縮等併發症，並且給予一些感覺刺激及功能訓練，來促進患者的進步。根據患者認知狀態的程度，而有不同的治療重點，因此必須調整治療的內容和環境，以適合患者的認知狀態。

對於低認知程度的患者，治療重點在於給予各種感覺的刺激，例如：燈光、音樂、食物…等，以及擺位等預防性的支持治療，並適時評估病患的反應。而中低認知程度的患者特別需要良好的環境規劃，配合患者的注意力所在，在指引下從事活動。中高認知程度的患者亦需要良好的環境規劃，以一致性的方法對待患者。至於高認知程度的患者則要減少環境的規劃，增加病患自我評估的機會，逐漸提高工作的挑戰性，使病患準備回到家庭與社會。